A doença de Gaucher e os problemas no abastecimento da imiglucerase

A doença de Gaucher é uma doença genética rara caracterizada por uma deficiência na enzima beta-glicosidase ácida, também conhecida como beta-glicocerebrosidase, a qual é responsável pela metabolização de um lipídeo chamado glicocerebrosídeo.

A pouca quantidade da beta-glucocerebrosidase faz com que esse lipídeo se deposite no fígado, baço e outros órgãos, comprometendo o funcionamento destes. Quando não tratada, a doença pode ser fatal. Por isso, é imperativo prover os portadores dessa doença de tratamento adequado. (saiba mais sobre a doença de Gaucher consultando aqui  o consenso brasileiro sobre a doença)

A literatura médica sobre a doença de Gaucher aponta dois tratamentos possíveis: a terapia de reposição enzimática (TRE), administrada por infusão intravenosa; e a terapia de redução do substrato (TRS), por via oral. A opção feita pelo médico é baseada no tipo classificatório da doença e nas condições clínicas do paciente.

No Brasil, o Protocolo de Tratamento e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Gaucher (Portaria SAS/MS nº 449, de 08 de julho de 2002 ) contempla apenas a TRE. O único medicamento registrado no Brasil com eficácia, segurança e qualidade cientificamente comprovadas para esta categoria de tratamento é a imiglucerase.

No entanto, por determinação da agência norte-americana de controle de medicamentos (FDA), em junho de 2009, o fabricante desse medicamento comunicou ao Ministério da Saúde (MS) a suspensão temporária da sua produção mundial, então centralizada na fábrica de Allston, nos Estados Unidos, depois que foi identificada uma contaminação por vírus nos equipamentos utilizados na fabricação.

Com efeito, para não interromper de forma brusca o tratamento dos 610 portadores da doença de Gaucher assistidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e dado os atrasos nas entregas dos lotes da imiglucerase pela fabricante, o MS optou por utilizar seu estoque estratégico, reavaliar as doses utilizadas pelos pacientes e, por fim, substituir o fornecimento da imiglucerase por um medicamento ainda em fase experimental, a taliglucerase alfa.

Ocorre que, apesar de os estudos preliminares com esse novo medicamento terem revelado resultados promissores para o tratamento da doença de Gaucher e da situação excepcional de redução do abastecimento da imiglucerase, médicos e pacientes sentem-se inseguros quanto à utilização da taliglucerase por não haver informações suficientes sobre sua eficácia e segurança - e com razão.

Além disso, o novo medicamento não possui registro no Brasil e nenhum outro lugar do mundo, nem mesmo em Israel, país onde foi desenvolvido.O MS requisitou à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) uma licença de importação emergencial. A agência reguladora concedeu a autorização após a análise de documentos da fase 3 de pesquisa clínica do medicamento, sem realizar a mesma análise criteriosa que é feita quando se trata de pedido de registro  de um medicamento biológico (RDC Nº. 315, DE 26 DE OUTUBRO DE 2005).

Vale dizer ainda que o estudo clínico de fase 3 apresentado por ocasião do pedido de autorização emergencial teve um tempo de duração de somente em nove meses e foi conduzido com apenas 31 pacientes, e já está sacramentado para os 610 brasileiros portadores da Doença de Gaucher

Sendo assim, resta a pergunta - quem poderá responder por problemas devido ao uso prolongado da taliglucerase alfa? Isso sem falar das contraindicações do produto, uma vez que o estudo apresentando não contemplou pacientes menores de 18 anos e grupos de risco como pacientes graves, gestantes e lactantes.

Por acreditar na necessidade de transparência nas relações de consumo de produtos e serviços sujeitos a vigilância sanitária, bem como por lutar para que a população tenha acesso a medicamentos que atendam aos mais elevados padrões de eficácia, segurança e qualidade, a SIVS manifesta a sua preocupação com os portadores da Doença de Gaucher, por entender que a alternativa encontrada pelo MS está equivocada e expõe a vida e a segurança destes pacientes.


Sobre a taliglucerase alfa

A taliglucerase alfa é uma enzima obtida por processos biotecnológicos que, assim como a imiglucerase, substitui a enzima natural beta-glicocerebrosidase. Foi desenvolvida pela empresa israelense Protalix BioTherapeutics e trata-se de uma opção terapêutica de reposição enzimática (TRE) aos pacientes portadores da Doença de Gaucher ainda em fase de estudos.

A nova TRE ainda não possui registro em nenhum lugar do mundo, nem mesmo em Israel, o país no qual foi desenvolvida. Segundo informações públicas, o pedido do registro ainda está sendo analisado pelo FDA e por outras agências reguladoras. A previsão é de que a autorização para comercialização pelo FDA só saia no primeiro quadrimestre de 2011.

Todavia, apesar do seu caráter experimental, a taliglucerase foi comprada e será distribuída pelo SUS como um medicamento equivalente à consagrada imiglucerase.

Em virtude da redução no abastecimento da imiglucerase em todo o mundo, há notícias de que nos Estados Unidos, em países da União Européia, em Israel e em outros países mesmo não estando registrada, a taliglucerase está sendo dispensada gratuitamente pelo seu fabricante.

Porém, urge enfatizar que essa dispensação está sendo feita via acesso expandido ou sob um protocolo de provisão nominal a pacientes, que garantem a transparência do caráter experimental perante os pacientes, exigida pela ética médica, como também asseguraram acompanhamento adequado dos dados de segurança dos mesmos enquanto orienta os médicos sobre características do produto.

Diferentemente do que ocorre no cenário brasileiro, no qual os médicos são orientados a prescreverem o medicamento experimental, como equivalente ao medicamento seguro, sem a ciência e consentimento dos pacientes, em evidente violação à ética médica.

Na França, também houve aprovação temporária da taliglucerase, mas esta difere em muito da autorização que a ANVISA forneceu ao medicamento no Brasil.

Primeiro porque foram dadas orientações detalhadas sobre as regras para a utilização do medicamento, ao contrário do exemplo brasileiro, no qual o MS as resumiu em poucas páginas; em segundo lugar, porque para o fornecimento do medicamento, a agência sanitária francesa faz um série de exigências como a solicitação do médico, o consentimento do paciente adequadamente informado sobre os riscos de um tratamento experimental, monitoramento especial dos pacientes, entre outros. Em resumo, uma realidade muito diferente da brasileira.

Além da falta de transparência sobre o caráter experimental do medicamento que será fornecido pelo SUS, há ainda a óbvia preocupação entre os especialistas sobre a segurança deste: “pode ser um bom medicamento mas ainda não terminaram estudos clínicos com um número maior de pacientes, para que tivessemos mais segurança”, afirma a coordenadora do Instituto de Genética e Erros Inatos do Metabolismo (Igeim) e geneticista da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Dra. Ana Maria Martins.

De fato, conforme consta no Guia aos Profissionais da Saúde relativo ao uso da taliglucerase para tratamento da doença de Gaucher elaborado pelo MS, a “eficácia da taliglucerase alfa foi estudada em um ensaio clínico multicêntrico, de fase III, não publicado, com duração de 9 meses e que incluiu 31 pacientes com idade ≥ 18 anos (estudo duplo-cego, randomizado, paralelo – um grupo de pacientes recebeu 30 U/kg/infusão de taliglucerase alfa, e o outro recebeu 60 U/kg/infusão)”

Cabe esclarecer que a própria ANVISA não permite o registro de medicamentos que não tenham sido testados em, no mínimo 100 (cem) pacientes, classificando-os como “pesquisa”. Portanto, é de se questionar o tratamento diferenciado que ora se concede à taliglucerase.

Aliáis, pelo artigo 18 da Lei 6.360, para que um medicamento seja registrado no Brasil é imperativo que este tenha sido registrado ao menos no seu país de origem, o que não ocorre para a taliglucerase, uma vez que esta não está registrada nem mesmo em Israel, onde foi desenvolvida.

O mais preocupante é que embora não haja qualquer estudo com a taliglucerase em pacientes menores de 18 anos e grupos de risco como pacientes graves, gestantes e lactantes, o mesmo “Guia aos Profissionais da Saúde” citado anteriormente não faz qualquer restrição ao uso do novo medicamento por esses pacientes. Ao contrário, recomenda o uso do produto por esses grupos, mesmo na ausência de clínicos, conforme pode ser observado nas transcrições que seguem:


“Apesar de não haver estudos em crianças, não há dados para supor riscos que suplantem as consequências da falta do medicamento, sendo esta a razão para recomendar-se seu uso nessa faixa etária” .

“[...] este mesmo raciocínio aplica-se para gestantes e lactantes, devendo o médico avaliar a relação custo benefício”


Por tudo isso, a comunidade médica vê a nova TRE ainda com uma alternativa em situação experimental, sem eficácia e segurança comprovadas. Não são conhecidas as contra-indicações, precauções, tampouco os riscos quanto às possíveis reações adversas, pois ainda não existem estudos científicos publicados sobre a imiglucerase.


Sobre o contrato firmado entre a fabricante da imiglucerase e o MS

Em razão dos problemas gerados pelo desabastecimento mundial do medicamento, o contrato anual de abastecimento firmado pela fabricante da imiglucerase e o Ministério da Saúde (MS) em 2009 foi cumprido, mas parte das entregas dos lotes de medicamentos foi postergada para o início desse ano de 2010.

Em seguida,o MS não renovou o contrato para o ano de 2010 contrato anual, pois a produção do medicamento ainda não estava completamente regularizada.

No entanto, a fabricante da imiglucerase comprometeu-se em atender apenas parte da demanda do Ministério da Saúde, oferecendo a entrega parcial dos lotes de medicamentos a partir de setembro de 2010. Mas tal proposta foi recusada pelo MS, que optou por adquirir um lote emergencial do medicamento experimental Taliglucerase.

Inclusive, em carta enviada à Associção Paulista de Pacientes Portadores da Doença de Gaucher (APPDG) , em outubro do presente ano a fabricante informou já ter retomado a produção normal do medicamento e já dispor de uma parte certa quantidade do medicamento para entregar ao MS, bem como garantiu que, nos meses de novembro e dezembro deste ano, seria capaz de suprir mais de 80% da demanda brasileira - e mesmo assim o MS permanece na opção  pela aquisição do medicamento experimental. 


Sobre as decisões equivocadas do Ministério da Saúde

A SIVS entende que o MS tomou decisões equivocadas no caso dos portadores da Doença de Gaucher.

A primeira decisão equivocada do ministério foi a de não receber o lote do medicamento imiglucerase que a fabricante disponibilizou. Ainda que este lote não fosse atender a demanda brasileira em sua integralidade, o SUS poderia dispensar este medicamento prioritariamente ao grupo de risco, formado por gestantes, lactantes, crianças e doentes graves, que foi a recomendação da agência européia de medicamentos (EMEA).

Outro equívoco do MS foi ignorar o fato de que a fabricante da imiglucerase garantiu suprir 80% da demanda brasileira do produto. Ou seja, o Ministério da Saúde ignorou completamente o fato de que o único medicamento para o TRE com eficácia, segurança e qualidade comprovados e, frise-se, com o devido registro na ANVISA, estará disponível para o tratamento da grande maioria dos pacientes.

O MS equivocou-se também ao adquirir unicamente o medicamento taliglucerase. Como exposto anteriormente, trata-se de um medicamento em fase experimental que sequer foi testado em integrantes do grupo de risco. Ora, tendo-se a possibilidade de adquirir o único medicamento para o TRE com eficácia, segurança e qualidade comprovados no Brasil, o MS tinha o dever de adquiri-lo para priorizar este grupo.

Outro equívoco do Ministério da Saúde, e o mais grave, foi o de não adotar nenhuma política de esclarecimento dos pacientes quanto ao fato de o produto ser experimental e os riscos relacionados. Em outras palavras, o Ministério da Saúde utilizará os portadores brasileiros da doença de Gaucher como verdadeiras cobaias, sem o consentimento esclarecido necessário.

Não há notícias, até o momento, de interrupção no tratamento dos pacientes portadores da doença de Gaucher, o que prova que o estoque estratégico do Ministério da Saúde supriu a demanda de imiglucerase durante a suspensão da fabricação do produto. Porém, para a continuidade do bom tratamento dos pacientes, o ministério deveria ter adquirido a imiglucerase disponível no mercado e ter se comprometido a adquirir o referido medicamento tão logo a produção fosse reestabelecida.

Contudo, não foi o que se verificou. Ao invés de tratar a grande maioria dos portadores da Doença de Gaucher, sobretudo os integrantes do grupo de risco, com o melhor medicamento disponível no mercado, ainda que não integralmente, o Ministério da Saúde resolveu dar um tiro no escuro e transformar esses pacientes em cobaias.

A dúvida que paira no ar é: os pacientes portadores da Doença de Gaucher ficarão à mercê de um medicamento em fase de experimental sem que tenham sequer ciência da situação pela qual passarão?

Não compactuamos com o Ministério da Saúde na decisão de submeter a população a um medicamentos em fase experimental a fim  solucionar o problema do abastecimento da imiglucerase. Não concordamos com a distribuição pelo SUS de um medicamento sem registro no próprio país em que foi desenvolvido e que não possui comprovação científica definitiva de eficácia e segurança.

Tememos pela vida dos portadores da doença de Gaucher, sobretudo porque efeitos nocivos dos medicamentos são sentidos a médio e a longo prazos e, nesse caso, visto que não existem estudos clínicos suficientes com a taliglucerase, não há como prevê-los.

Por tudo isso, desejamos que o Ministério da saúde reveja a sua decisão, considerando principalmente a opinião da classe médica, que tem a experiência clínica com os portadores da doença de Gaucher. Vislumbramos a construção de um sistema público de saúde que seja verdadeiramente universal e que assista a população com medicamentos de eficácia, segurança e qualidade devidamente comprovadas.

 

8/12/2010

Médicos e associações de pacientes portadores da Doença de Gaucher manifestam o seu receio quanto ao uso da taliglucerase alfa

 A SIVS obteve acesso a documentos e correspondências de médicos e associações de pacientes portadores da doença de Gaucher, que evidenciam o receio destes quanto à substituição do fornecimento da imiglucerase pela taliglucerase, medicamento ainda em fase experimental.

 Dentre os documentos estão pedidos administrativos solicitando o restabelecimento do fornecimento da imiglucerase, feitos à Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro; manifestação de médicos especialistas em tratar a Doença de Gaucher, feita à Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais; manifestação de da Associação Amazonense de Portadores da Doença de Gaucher ; ata da assembléia da AMPAG , quando foi decidido pela não aceitação, pelos pacientes, da imposição da taliglucerase pelo Ministério da Saúde; termo do encontro de 16 associações de portadores da Doença de Gaucher , realizado em 15/10/2010; e manifestação realizada por 12 associações latino americanas ao Ministério da Saúde.

 É possível encontrar, ainda, um relato de todo o ocorrido acerca da substituição da imiglucerase pela taliglucerase alfa , elaborado pela Associação Mineira de Portadores e Amigos de Gaucher; ofício  encaminhado, pelo Comitê de Especialistas em Doença de Gaucher da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo, ao diretor do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde; e manifestações de outros médicos especialistas em tratar a Doença de Gaucher .

 Por fim, o documento mais importante ao qual a SIVS obteve acesso é a resposta da fabricante da imiglucerase  aos questionamentos da Associação Catarinense dos Portadores e Amigos de Gaucher. É através desta resposta que a fabricante informa que já havia restabelecido a produção normal do medicamento, podendo atender á demanda brasileira, fato este ignorado pelo Ministério da Saúde, quem, ainda assim, decidiu pela importação da taliglucerase alfa, que sequer tem registro no país onde foi desenvolvido e, portanto, ainda se encontra em fase experimental.

 Com base no conteúdo desses documentos a SIVS reitera o seu desejo de que o Ministério da saúde reveja a sua decisão de substituir o fornecimento da imiglucerase pela taliglucerase, pois temos aqui a opinião daqueles que lidam diariamente com a Doença de Gaucher e entendem verdadeiramente os malefícios que um medicamento sem comprovação de eficácia e segurança pode causar.